Pour une nouvelle politique de santé mentale

 

1.      Propositions pouvant à notre avis faire consensus, p.6

2.      Propositions pouvant faire débat, p.7

  

Fiche 1. La France, société du malaise ? L’autonomie, la souffrance psychique, la santé mentale (par Alain Ehrenberg), p.10

  

Fiche 2. Psychisme et neuroscience : quelques enjeux idéologiques discrets mais redoutables à l’arrière-plan d’un développement scientifique majeur (par Pierre-Henri Castel), p.14

Fiche 3. Enfance, adolescence et santé mentale : situation et perspectives d’action (par Olivier Bonnot), p.20

Fiche 4. Transformation du paysage de la psychiatrie en France ces 20 dernières années (par Serge Kannas), p.24

Fiche 5. Normes internationales, comparaisons européennes (par Jean-Luc Roelandt), p.26

Fiche 6. La formation des acteurs (par Mathieu Bellahsen), p.28

Fiche 7. Accueillir et soigner dans la ville (par Guy Baillon et Laurent El Ghozi), p.31

 

NOTE DE PROBLEMATIQUE ET PROPOSITIONS

La question d’une nouvelle politique de santé mentale dépasse très largement celle des soins à apporter aux personnes souffrant de troubles mentaux. Aux changements de notre société correspondent des évolutions dans le mode d’expression des conflits de relations sociales qui s’expriment de plus en plus par l’expression d’une souffrance psychique. Cette évolution s’objective à travers l’explosion des demandes de consultations en psychiatrie générale comme en pédo-psychiatrie. La dichotomie entre maladie et normalité s’estompe au profit d’un continuum qui va des troubles psychiatriques les plus sévères à la souffrance psychique qui peut concerner chacun d’entre nous

En terme de santé publique, les maladies mentales occupent une place majeure. Nous reprendrons les propos d'Edouard Couty :

 

En France, les troubles psychiatriques sont responsables chaque année de 12 000 morts par suicide, auxquels s’ajoutent la surmortalité non suicidaire (accidentelle, consommation d’alcool, de tabac et de drogue). Les études épidémiologiques comparées menées dans plusieurs pays européens montrent par ailleurs que la prévalence des différentes pathologies psychiatriques est relativement élevée en France. »

 

Nous devons être capables de proposer, face à l’importance des besoins et aux nouvelles demandes, une gamme de services différenciés et adaptés, sur l’ensemble du territoire, pour traiter comme il convient et le plus précocement possible (car plus les soins sont précoces plus ils sont efficaces et moins longue est la prise en charge) l’ensemble de ces situations. La façon de prendre en charge ces souffrances des plus intenses aux moins sévères, doit refléter nos valeurs humanistes, respecter les libertés individuelles, permettre l’épanouissement de tous, ne pas exclure, lutter contre les inégalités, associer les patients et leur entourage aux décisions qui les concernent.

 

Notre réflexion doit se fonder d’une part sur une conception humaniste et contemporaine de l’individu souffrant, de ses besoins et de ses aspirations, qu’il s’agisse d’adultes ou d’enfants, d’autre part sur une bonne connaissance du système actuel de prise en charge et des expériences innovantes.

 

Nous devons tenir compte de l’émergence de nouvelles problématiques, telles que celle de la souffrance psychique au travail, ou celles liées à l’allongement de la durée de la vie, avec notamment l’explosion des maladies dégénératives (maladies d’Alzheimer).

 

Nous devons pouvoir nous comparer aux autres pays, en particulier en Europe. La question de la formation des acteurs du champ de la santé mentale et de leur coordination avec l’ensemble des partenaires concernés (travailleurs des champs sanitaire et social, élus, usagers, familles et leurs associations…) doit être abordée. Si l’Etat doit garantir l’égalité des possibilités de prise en charge sur l’ensemble du territoire, la commune et le département restent les lieux privilégiés d’élaboration et de mise en œuvre des politiques concrètes en direction des personnes souffrantes et de leur entourage.

 

Nous sommes très critiques envers la politique menée actuellement. Elle s’appuie sur la peur, dresse les individus les uns contre les autres (les « malades mentaux » supposés dangereux contre les citoyens « normaux » qu’il faut protéger…), considère que le rôle des psychiatres est de lutter contre les éventuels débordements plus que de soigner les personnes. Cette politique est inefficace, stigmatisante et dangereuse car elle ne permet pas de mettre en œuvre dans la cité l’approche intégrative et apaisée dont les personnes souffrant de troubles mentaux et leur entourage ont besoin.

 

 Nous avons fait à l’issue de notre travail des propositions, en prenant soin de préciser lesquelles nous semblent faire consensus et lesquelles sont contestées, par qui et pourquoi.

 

 

a.       Garantissant le financement y compris de la prévention : nous devons réaffirmer notre attachement au budget global assorti d’objectifs prioritaires de santé mentale ;

b.      Autour d’un territoire donné (le secteur ?) : obligation de disposer d’une offre complète allant du repérage précoce et du soutien à la parentalité à l’hospitalisation et au suivi en aval des crises (soins de suite et de réhabilitation) ;

c.       Précisant les objectifs et les moyens de l’insertion sociale des personnes présentant des troubles mentaux dans la cité ;

d.      Révisant les modalités du soin sans consentement, que l’on pourrait renommer « soin sous conditions », et en confiant le contrôle à l’autorité judiciaire ; les notions qui président à ces modalités (le « trouble à l’ordre public », « la dangerosité pour soi même ou pour autrui ») doivent être strictement définies) ;

e.       Faisant obligation à toute commune (de plus de 10 000 habitants ?) de mettre en place un "Conseil municipal de santé mentale" autour du secteur de psychiatrie desservant son territoire ;

f.       Réformant la formation des médecins (un stage de 6 mois obligatoire en psychiatrie), des psychiatres, des travailleurs sociaux. Une révision des métiers concernés par la santé mentale semble s’imposer ;

g.       Actant dans la loi la place des patients et de leur entourage, prévoyant le financement à bon niveau de leurs associations afin d’aider à leur développement et/ou la mise à leur disposition de personnes qualifiées (service civique, retraités), leur donnant un réel pouvoir de négociation dans les instances où ils sont représentés ;

h.      Prévoyant une évaluation des politiques mises en œuvre. La création d’un "Observatoire de la santé mentale" disposant de moyens humains et financiers suffisants pourrait permettre cette évaluation, et aussi de développer une politique de recherche (cf point « c ») adaptée aux besoins.

 

1.2. Parachever le mouvement de rapprochement des lits d’hospitalisation et de l’ensemble des soins psychiatriques du lieu de vie des usagers et des familles et rééquilibrer les crédits en faveur de la prise en charge dans la cité, qui minore le recours aux hospitalisations.

 

1.3. Mettre en œuvre une politique de recherche en santé mentale qui combine recherche fondamentale et recherche clinique et donner une véritable place à la recherche en épidémiologie et en sciences sociales.

 

1.4. Améliorer la qualité des soins psychiatriques en prison. La question des prisons et des soins donnés aux détenus est plus large que celle des stricts soins psychiatriques, mais ils ne doivent pas être oubliés.

 

1.5. Supprimer la rétention de sûreté qui permet de garder enfermées des personnes ayant purgé leur peine (loi du 25/2/2008).

 

 

 

2.2. Réduire des disparités de moyens entre les différents secteurs. Une étude de l’IRDES de 2009 fait état d’inégalités en moyens humains comme en structures très importantes. Un plan progressif de réduction des inégalités, tenant compte des spécificités socio-démographiques de la population prise en charge, semble utile. Mais ce projet se heurtera évidemment aux intérêts des secteurs les plus nantis (parisiens ou franciliens avant tout).

 

2.3. Mettre en œuvre une véritable politique de la petite enfance prenant en charge la prévention et le repérage des enfants qui vont mal, aidant les familles très tôt à s’occuper convenablement de leurs enfants. La question du logement des familles est cruciale et une priorité devrait être donnée aux familles avec des jeunes enfants dans notre politique du logement. Il s’agit de la meilleure prévention des troubles des apprentissages qui sont clairement corrélés aux conditions de logement des familles.

 

2.4. Faut-il créer un service public unifié de santé mentale, et si oui sous quelle forme ? Le rapport Couty prévoit la création de groupements locaux de coordination pour la santé mentale (GLC). La critique de cette proposition porte sur le clivage qu’elle introduit entre l’hospitalisation et la prise en charge extra-hospitalière, qui feront l’objet de financements (et d’équipes ?) distincts, ce qui signerait pour certains la fin du secteur (une seule équipe, un seul financement, prenant en charge l’intra et l’extra hospitalier). Dans son rapport, E. Couty demande la mise en place rapide de la VAP (TAA psychiatrique), très contestée par les effets gestionnaires qu’elle induit. La question du financement est évidemment centrale : unique pour un secteur donné ou différencié en intra et extra hospitalier, et sous quelle forme : budget global, VAP ? La question de savoir s’il faut unifier ou distinguer prise en compte de la souffrance psychique et des dysfonctionnements d’une part, et traitement de la maladie mentale de l’autre, est un sujet majeur. Pour certains psychiatres, il faut garder la spécificité du traitement de la seule pathologie mentale. Pour de nombreux acteurs, il faut s’adapter aux nouvelles demandes et aux nouveaux contextes et être en capacité de prendre en charge l’ensemble.

 

2.5. La question de la création d’une délégation interministérielle à la santé mentale, rattachée au ministre de la Santé (ou au Premier ministre ?), est elle-aussi posée. Est-ce que l’interministériel fonctionne ? Ne vaut-il pas mieux développer une ambitieuse politique de santé publique dont la santé mentale serait un volet ?

 

2.6. Il y a un débat sur la question des lits d’hospitalisation. Pour certains, nous manquons actuellement de lits d’hospitalisation, la réduction de leur nombre a été trop importante. Pour d’autres (cf. S. Kannas, J.L. Roelandt), c’est la faiblesse du développement des structures alternatives, des équipes d’intervention de crise, bref des capacités à traiter précocement et efficacement qui augmente le recours à l’hospitalisation. Nous sommes en quelque sorte au milieu du gué et l’immobilisme en ce domaine amènera mécaniquement à la régression (au retour à l’hospitalisation massive comme seule réponse possible). En terme humain, c’est une hérésie. En terme économique, c’est une gabegie…

 

2.7. Remplacer les actuels hôpitaux spécialisés par des établissements publics de santé mentale, ce qui souligne que l’hospitalisation n’est plus le cœur de la prise en charge mais un élément parmi d’autres. Se heurte à l’hostilité des syndicats professionnels qui restent attachés à une conception classique du secteur, organisé autour des lits d’hospitalisation.

 

2.8. Création d’un master 2 de « spécialisation » pour les infirmiers qui veulent travailler en psychiatrie et qui ne sont pas convenablement formés et préparés. Mais il faudra alors envisager une rémunération adaptée au niveau de diplôme. Former des personnes compétentes pour coordonner les équipes de psychiatrie avec les acteurs sanitaires et sociaux, les élus, les usagers (ingénieurs réseaux ?).

 

2.9. Prendre des mesures fortement incitatives, par le biais du conventionnement avec la Sécurité Sociale, pour que les psychiatres libéraux participent au service public de la santé mentale et prennent en charge des patients psychiatriques (ce qui n’est pas toujours le cas, de nombreux psychiatres libéraux étant de fait exclusivement des psychanalystes) se heurterait évidemment à l’hostilité des syndicats de psychiatres libéraux. Face à l’engorgement des dispositifs publics et devant la réticence de certains à consulter dans les CMP, on pourrait envisager la mise en place à titre expérimental de prises en charge encadrées, assurées par le secteur privé et convenablement remboursées (y compris la psychothérapie).