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Après 10 ans de Droite, remettre de la Gauche dans les politiques de santé

Introduction

La France est un pays riche qui dispose d’un système de santé considéré comme une référence en Europe et dans le monde. L’idéal de justice égalitaire à l’origine du système français force l’admiration. De l’intérieur pourtant, comme tous les Français, nous observons l’effritement du système par petits bouts : les inégalités sociales et territoriales de santé s’accroissent, les logiques mentales et comptables de l’assurance individuelle progressent, l’influence des groupes d’intérêts économiques catégoriels privés progresse aussi.

Les mesures successives de maîtrise des dépenses de santé, menées sans vision politique d’ensemble, ont progressivement désorganisé l’offre de soins hospitalière, démobilisé les personnels soignants et les médecins et pénalisé l’accès aux soins des plus démunis. L’absence d’une politique volontariste a généré tant des situations de rente que des besoins non couverts laissant libre place à de nouvelles logiques marchandes.

Pour mettre fin à ces dérives, il ne suffit plus de répéter notre attachement au pacte national de 1945. Il faut répondre par l’affirmation d’une vision renouvelée de la politique de santé publique à la fois fidèle aux principes éthiques fondateurs de la sécurité sociale et connectée aux réalités anthropologiques, démographiques, territoriales du XXIe siècle.

Dans la mise en œuvre de cette nouvelle politique de santé publique, tenir l’intérêt général au-dessus des intérêts catégoriels privés, ne pas céder au clientélisme électoral, constitue sans doute la première des exigences. Il faut transformer la représentation que nous avons de la santé essentiellement rattachée aux soins. La santé des individus est un capital à « préserver ».

Neutraliser le gradient social : la nouvelle conquête

Est-il normal qu’en France les ouvriers vivent sept ans de moins que les cadres ? Est-il normal que les écarts de santé entre catégories sociales s’accroissent ? Est-il normal que certains n’accèdent plus à des soins aussi essentiels que l’optique et les soins dentaires ? Les mécanismes qui créent les inégalités de santé, comme ceux qui créent les inégalités sociales, sont à l’œuvre tout au long de la vie. Pour diminuer les inégalités de santé c’est avant tout la société elle-même qu’il faut rendre plus équitable. Il est illusoire d’imaginer que le système de soins peut à lui seul rattraper les dégâts entrainés par la grande machine à fabriquer des inégalités.

Pour autant, les inégalités de recours et dépense de soins selon la catégorie sociale sont patentes. Elles ont des origines multiples (financières, géographiques, socio-culturelles) et reflètent tout à la fois l’organisation du système de santé et de protection sociale et les choix politiques qui sont faits en la matière. Il est de la responsabilité de l’Etat et des Agences régionales de santé de lutter vigoureusement contre ces phénomènes.

Au fil des politiques de maîtrise des dépenses d’assurance-maladie, la liste des reste-a-charge s’est allongée et leur montant a augmenté, transférant un poids grandissant sur les ménages ou leurs complémentaires santé qui se sont elles-mêmes renchéries. Malgré l’introduction de la CMU et de la CMUc, ces inégalités perdurent. Les dépassements incontrôlés constituent une distorsion inacceptable des principes qui guident l’action collective et un dévoiement manifeste d’un dispositif à l’origine pensé pour proposer des soins de meilleure qualité. L’interdiction des dépassements en hospitalisation et leur plafonnement en secteur 2 doivent être des mesures transitoires visant à réunifier les deux secteurs en un seul secteur conventionné et s’inscrivant dans une logique de diminution de la part représentée par les actes dans la rémunération des médecins au profit d’un système valorisant l’activité intellectuelle selon le modèle des forfaits ou de la capitation.

Même en l’absence de tout obstacle financier, la trajectoire des patients dans le système de soins varie selon le statut social et le niveau d’études. La complexité du système de santé, l’avantage de bénéficier d’un réseau pour trouver le « meilleur » spécialiste favorisent une tendance élitiste du recours au système de soins. L’accès aux droits et la lisibilité du système doit être une des priorités des services de l’état. L’individu n’a pas à se conformer à la complexité du service public, c’est au système de se rapprocher des individus.

Il faut aussi repenser, simplifier et adapter notre protection sociale : là où l’ACS pêche à faciliter l’accès aux soins des publics en situation de précarité, il faut réfléchir à étendre la CMU-C jusqu’au seuil de pauvreté. Il faudra aussi oser réinterroger la prise en charge de la Sécurité Sociale, notamment sur le dentaire et l’optique, soins essentiels et adapter notre protection sociale à la nouvelle sociologie et aux parcours parfois chaotiques (périodes de chômage, etc).

En terme d’accessibilité géographique, notre pays bénéficie d’une des densités médicales les plus élevées au monde et, pourtant, les déserts médicaux s’étendent dans les zones rurales et aux lisières défavorisées des grandes villes. Cette tendance démographique s’inscrit dans le cadre bien plus large de la désertification des territoires ruraux. Méconnaissance du territoire, formation initiale insuffisante en médecine de ville, solitude de l’exercice, projets familiaux sont autant de facteurs qui poussent les jeunes médecins à renoncer à ce qui aurait pu être une vocation. Il est du devoir de l’Etat d’organiser l’égal accès à la santé sur tout le territoire. Résoudre le problème des déserts médicaux c’est d’abord s’inscrire dans une démarche double : santé publique et aménagement du territoire.

Un effort supplémentaire des professionnels de santé est nécessaire mais il ne peut être acceptable et compris qu’à condition qu’il soit juste, proportionné, partagé et accompagné de mesures visant à faciliter leur installation. La restriction de la liberté d’installation ne doit pas être vécue comme une punition de la jeune génération. Une nouvelle organisation territoriale passe par l’instauration de Schémas Régionaux d’Organisation des Soins Ambulatoires Opposables. Dans ce système, la restriction de la liberté d’installation n’est pas individualisée mais est une salutaire mesure d’aménagement du territoire. Il faut nouer avec ces jeunes professionnels un véritable pacte d’installation personnalisé, associant les collectivités locales concernées et l’Etat, pour leur offrir les meilleures conditions matérielles pour débuter leur exercice. Surtout, l’effort démographique doit être partagé par tous. Les médecins déjà installés doivent aussi participer à ce formidable défi de la reconquête des territoires désertifiés.

Organiser l’évolution des métiers et de l’offre de soins

Les maladies ont changé : d’infectieuses, elles sont devenues chroniques, nécessitant des traitements longs et un accompagnement des patients dans la durée. La société a changé aussi. Sous l’effet des gains d’espérance de vie, l’entrée dans le grand âge n’a eu de cesse de reculer, générant de nouvelles attentes de soins et services à domicile, de prise en charge de la dépendance, d’accompagnement des familles et des aidants.

Le système de soins de ville tel qu’il est organisé actuellement montre toutes ses limites face à ces nouvelles réalités et génère un niveau d’insatisfaction élevé des professionnels qui font état de l’excès de tâches administratives et d’une surcharge de travail. Il faut repenser le système de soins primaires à la française. Dire que la médecine de ville doit être le pivot de l’accès à la santé ne suffit pas. Le médecin généraliste a pour mission de traiter bien sûr, mais aussi de bien orienter le patient dans le système de santé et est un vecteur de diffusion prioritaire de l’information en santé et de la prévention secondaire. Dans ce système les médecins généralistes doivent reprendre leurs prérogatives de santé publique que l’organisation libérale et basée sur le paiement à l’acte de la médecine de ville leur a fait perdre.

Un consensus large existe en faveur du développement de nouvelles pratiques pluridisciplinaires regroupées au sein de maisons de santé, sur la nécessité de revoir les modalités de rémunération des professionnels de santé pour valoriser les démarches d’accompagnement des patients, sur la nécessaire adaptation des formations médicales à ces nouvelles pratiques. Dans la mise en œuvre, il faut une politique volontariste qui impulse et accompagne ce virage stratégique dans l’organisation des soins de notre pays, outille les professionnels, instaure un cadre règlementaire adéquat et propose une démarche structurée, afin que les initiatives qui existent déjà n’en restent pas à l’étape expérimentale.

Dans cette nouvelle organisation des soins, il faudra aussi repenser la place d’un nouvel hôpital public, centré sur le patient et ouvert sur la ville. Service public fonctionnant 24 heures sur 24, l’hôpital est souvent le premier et le dernier recours pour accéder au système de santé. En accueillant sans distinctions les plus fortunés et les plus indigents, il doit permettre à chaque citoyen de bénéficier d’un accès à la santé de haute qualité et adapté aux besoins de chacun. Pourtant l’Hôpital Public a subi ces dernières années des réformes qui l’ont profondément désorganisé, permettant l’émergence  d’un système privé, parfois aux mains de fonds d’investissements, rendant par nature une partie de l’offre de soins dépendante des stratégies d’investissement et de désinvestissement de ces actionnaires. Il faut donner à l’hôpital public le temps et les moyens d’un nouveau souffle en repensant son organisation et ses métiers et en mettant en avant tout autant le projet d’établissement que l’équilibre financier.

Il n’existe pas de modèle unique d’établissement de santé et c’est la diversité des activités qui fait la richesse de l’offre de soins. Pourtant la politique de financement de l’hôpital public par une tarification à l’activité appliquée partout aveuglément est en train de paupériser un modèle français envié dans le monde entier. Au système du tout T2A et à la logique de « l’hôpital-entreprise » il faut substituer un financement mixte, adapté à chaque type d’activité (forfait journalier pour les soins palliatifs, T2A pour les activités standardisées, dotation globale pour les activités de soins où la relation humaine est prépondérante, maladies chroniques et psychiatrie notamment).

En complément des grands centres très spécialisés qui sont des atouts indispensables à notre pays, il faut de petites structures hospitalières de premier recours, ancrées dans la réalité des territoires, centrées sur le patient et ouvertes sur la ville. Les délais d’attente pour des examens complémentaires en ville s’allonge et les dépassements d’honoraires sont nombreux pour les actes techniques. De plus, l’indispensable communication entre la ville et l’hôpital reste souvent une idée théorique. Il serait possible d’ouvrir, au moins en partie, un accès en secteur 1 des plateaux techniques hospitaliers aux patients soignés en ville.

Nous refusons la mise en concurrence du public et du privé car elle n’est pas un facteur d’amélioration mais au contraire de fragilisation du service public. A la logique de convergence, nous souhaitons substituer une logique de complémentarité en séparant les enveloppes budgétaires du public et du privé au sein de l’Objectif National de Dépense de l’Assurance Maladie (ONDAM).

Réussir le défi de la révolution préventive

Organiser la santé des citoyens ne se résume pas à organiser un égal accès à l’offre de soins. C’est aussi aller chercher les gisements d’espérance de vie et d’amélioration de la qualité de vie là où ils se trouvent c'est-à-dire dans la vie quotidienne des français : les politiques de l’éducation, du logement, la politique fiscale, les conditions de travail et de non-travail, l’environnement de vie ont un impact sur la santé ou sur les inégalités de santé. Nous ne pouvons plus faire l’économie d’une approche transversale et donc interministérielle de la santé et il faudra désormais passer au crible de l’impact en santé l’ensemble des politiques publiques.

Notre système de santé, de curatif, doit devenir préventif. Il s’agit de favoriser les travaux de recherche, de proposer un cadre règlementaire, un modèle économique et une organisation territoriale appropriée pour ce qui doit devenir un nouveau métier en santé, la prévention, allant de l’éducation à la santé accessible à tous à l’accompagnement thérapeutique des patients. Il faut donner les moyens, tant techniques que financiers, aux ARS d’initier et d’accompagner la mise en œuvre de cette dynamique nouvelle.

Notre pays accuse un retard important sur les pays scandinaves en la matière. Alors qu’ils consacrent environs 12% de leurs dépenses de santé à la prévention, nous n’y consacrons que 6%. Au cours du quinquennat, l’augmentation d’un point par an de la part des dépenses de santé consacrées à la prévention permettrait de rattraper notre retard.

La jeunesse étant la priorité annoncée de ce quinquennat, la santé de cette catégorie d’âge doit retenir toute notre attention. Le début de la vie est un moment crucial pour jouer sur la création des inégalités sociales qui suivent un lent processus tout au long de la vie et parfois à travers les générations. Ainsi en 1944 le conseil national de la résistance avait mis en place un système de préventions sanitaire dont les jeunes ont pu bénéficier jusque dans les années 70 : Protection Maternelle et Infantile (PMI), Médecine scolaire, bilan de santé pour les jeunes hommes lors des journées d’incorporation au service militaire. De ce maillage incomplet, seuls les centres de PMI subsistent, la médecine scolaire a implosé et le service militaire a disparu.

Les personnes jeunes sont aussi exposées aux problèmes de la société. La composition des familles s’est profondément modifiée et complexifiée et est souvent un élément de fragilité supplémentaire. La question de l’avenir, de l’accès à l’emploi, au logement fait des personnes jeunes une population vulnérable et stratégique pour l’action publique. Parier sur la santé des jeunes est un investissement rentable pour l’avenir. Les jeunes qui demain auront les métiers qui demandent la meilleure forme physique sont ceux qui aujourd’hui sont les plus  atteints de troubles et déficits.

La santé doit réinvestir l’école. La réorganisation du système de santé scolaire, avec des infirmières et médecins scolaire en nombre suffisant tout particulièrement dans les établissements professionnels est indispensable. Il est nécessaire de revaloriser le statut des personnels de santé scolaire : actuellement se présentent au concours 1 médecin pour (selon les régions) 3 à 5 postes.

La santé de l’adolescent et du jeune adulte doit être mieux prise en compte. Notre société a une représentation erronée de la santé de l’adolescent qui se cantonne trop souvent aux seuls troubles psychiques et à la prévention des infections sexuellement transmissibles. Il faut encourager l’ouverture de services de consultations multidisciplinaires de médecine pour adolescents dans les hôpitaux publics pour un prise en charge globale: dépistage, prévention, éducation sanitaire et sexuelle, contraception, diagnostic et traitement.

Tous les Français ont droit à un bilan de santé tous les 5 ans s’ils sont en activité ou tous les ans s’ils sont au chômage. Ces bilans très complets sont peu connus et peu utilisés. Afin de préparer l’entrée dans l’âge adulte, il serait judicieux d’instaurer un bilan de santé clinique et biologique avec rappel des vaccins pour tous les jeunes français lors de la journée nationale d’appel et de préparation à la défense (JAPD) comme cela se faisait lors des journées d’incorporation au service.

La santé au travail doit également être repensée et revalorisée. C’est un indispensable contrat « gagnant-gagnant ». Les logiques managériales visant à demander toujours plus à des salariés et à déstructurer les collectifs de travail ont considérablement dégradé la santé des travailleurs. Si les accidents du travail évoluent à la baisse grâce à des plans sectoriels, le développement d’une véritable épidémie de troubles musculo-squelettiques ou les cas de suicides dans les grandes entreprises sont des signaux d’alarmes qui doivent être pris en compte. L’exposition aux substances dangereuses sur les lieux de travail nécessite la plus grande vigilance politique dans l’édiction des mesures et des normes. Le laisser-faire et l’idéologie de la rentabilité à tout prix ont détruit les hommes et coutent aujourd’hui beaucoup aux entreprises (accidents du travail, maladies professionnelles, absentéisme).

Pourtant, l’Agence Européenne de la santé et de la sécurité au travail estime que chaque euro investi dans la promotion de la santé au travail génère un retour sur investissement de 2,5 à 4,8 euros grâce aux économies sur les coûts liés à l'absentéisme. Ces investissements sont bons pour la santé des travailleurs et pour la compétitivité de nos entreprises. L’Etat doit être le levier permettant à ces investissements de se réaliser.

La médecine du travail doit être renforcée et son indépendance garantie. Chaque salarié doit pouvoir avoir accès à un professionnel de santé assurant un suivi médical et assurant les actes de prévention nécessaires. Les travailleurs précaires, intérimaires ou en CDD n’ont pas de véritables accès à la médecine du travail. Or il est plus difficile de stabiliser sa vie professionnelle lorsque la santé est elle même vacillante. Des médecins du travail devraient être déployés auprès des agences de Pôle Emploi afin que ceux qui cherchent du travail pour répondre spécifiquement aux besoins de santé posés par la reprise ou l’absence d’une activité professionnelle. Il faut aussi encourager les travaux de recherche sur les nouveaux risques au travail, que ce soit la psychodynamique du travail ou l’ergotoxicologie pour l’exposition aux substances.

Un renouveau démocratique pour les politiques de santé

En germe depuis le début des années 2000, c’est la question de la grippe A/H1N1 et sa très contestée campagne de vaccination et le récent scandale du Mediator qui ont joué le rôle de révélateur de cette rupture désormais consommée entre l’opinion publique, les experts et le décideur politique en santé.

L’argent privé est partout et surtout où il ne devrait pas être : dans l’information médicale (journaux professionnels), dans la formation continue des professionnels, dans l’organisation des Congrès scientifiques, dans le financement des associations d’étudiants, de médecins, de patients. Nous devons rétablir l’indépendance des professionnels de santé, des experts et des autorités indépendantes car il s’agit de la condition indispensable à un retour de la confiance des citoyens. L’esprit public, la culture de la prévention, la juste prescription doivent irriguer les enseignements et la formation continue. Ceux-ci doivent être financés sur fonds publics.

La démocratie sanitaire repose avant tout sur la participation des personnes issues des organisations de la société civile, celles-ci doivent donc se voir attribuer un statut et doivent avoir accès à la formation pour remplir leurs missions. En santé comme ailleurs, c’est la proximité des acteurs qui génère la responsabilité trop souvent évaporée au niveau national. Les Conférences Régionales de Santé et de l’Autonomie (CRSA) doivent être les agoras citoyennes où la rencontre entre tous les acteurs de la Santé d’un territoire permet d’élaborer les priorités de santé, de les décliner et d’en contrôler la réalisation.

Depuis sa création en 1971, le système de la Convention Médicale régit l'organisation et le financement de la médecine libérale en France. La difficulté de rapprocher les intérêts divergents de professionnels guidés par l'esprit de la Charte de 1927 (paiement à l'acte et entente directe entre malade et médecin) et les impératifs de socialisation des risques inhérents au principe d'assurance sociale universelle ont conduit à une instabilité chronique du système.

Accords trouvés au milieu de la nuit au prix de lourdes concessions, annulations en Conseil d'Etat, dispositions non appliquées et tensions perpétuelles émaillent l'histoire de la Convention Médicale. Cette situation résultant d'accords de gré à gré entre médecins libéraux et organismes payeurs avec un Etat contrôleur mais pas gestionnaire constitue une zone d'ombre dans l'organisation du service public de la santé. Il faut réfléchir dès à présent à sa réforme en profondeur.

Une nouvelle politique du médicament

En sacrifiant la politique du médicament sur l’autel du libéralisme, nous avons baissé la garde. Des médicaments dont le service médical rendu est largement insuffisant ont été autorisés à rentrer sur notre marché, la pharmacovigilance a été petit à petit prise en charge par l’industrie pharmaceutique.

L’industrie du médicament est un secteur stratégique qui a permis de nombreux progrès thérapeutiques. C’est également une industrie porteuse de croissance et génératrice d’emplois. La France doit continuer d’être attractive pour les laboratoires privés qui souhaiteraient s’y installer. Aussi la règle du jeu que nous devons proposer aux entreprises pharmaceutique est simple : l’aide publique n’a de sens que si elle vient appuyer des actions en faveur de l’intérêt général.

Parallèlement, la France est le pays avec la plus forte consommation annuelle de médicaments par habitants. La surconsommation médicale a pour conséquence des effets indésirables graves pour la santé des individus (addiction aux psychotropes, germes résistants aux antibiotiques) dont le coût social vient s’ajouter aux dépenses de santé. Pour soigner mieux, il faut dépenser moins et non soigner moins.

L’IGAS soulignait dans un rapport de 2006 qu’un médicament sur deux remboursé par la collectivité n’était pas effectivement consommé. Au vu de l’état déplorable des comptes de la sécurité sociale, ce gâchis est inacceptable et doit être réduit. L’obligation légale pour les pharmaciens de délivrer les conditionnements les plus économiques ne suffit pas. Comme cela se fait dans de nombreux autres pays, nous devons organiser le déconditionnement progressif de tous les médicaments remboursés. La pharmacopée française est devenue pléthorique et trop de médicaments dont le service médical rendu est insuffisant circulent aujourd’hui sur notre marché. Nous devrons durcir les conditions d’entrée et de remboursement des médicaments par l’adoption d’un principe lisible par tous : seuls rentreront sur le marché français les nouveaux médicaments ayant démontré un service médical rendu supérieur aux médicaments déjà existants dans sa classe thérapeutique.

Ces mesures de bon sens économique génèreront des économies qui pourront être réinvesties dans l’innovation thérapeutique et dans les nouveaux modes de prise en charge des patients.

Conclusion

Souvent, la santé a été considérée comme une thématique politique « facile » pour la Gauche. Trop souvent, elle a été traitée en filigrane ou à dose homéopathique dans les textes et programmes du Parti Socialiste. C’est une erreur. Dix années de politique de Droite ont fait progresser dramatiquement une logique individualiste de la protection sociale et une vision exclusivement comptable. La bataille de la vision est importante. Nous devons, sans cesse, rappeler à ceux qui regardent le déficit actuel de l’Assurance Maladie en faisant de sa résorption l’unique objectif de toute politique publique que face à la colonne dépense il y a une colonne recette. La santé est un investissement avant d’être une dépense. Et le retour sur investissement que nous pouvons attendre pour notre pays c’est l’allongement de l’espérance de vie en bonne santé, c’est l’amélioration de la productivité des travailleurs, c’est un pas de plus dans la quête du bien vivre pour tous. Permettre à tous d’accéder à la santé, c’est donner à chacun les capacités de son développement personnel. La santé est plus qu’un droit, elle est une condition de l’égalité réelle et de l’émancipation des oubliés. Nous pensons que ce combat là est profondément socialiste.

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Les premiers signataires :

  • Paul Alliès (CN-PS), Nelly Morisot (CNC-PS), Jean-Pierre Amoyel 75, Mélodie Berneaux 75, Frederic Beugnet 62, Aurélien Bloy 12, Daniel Bonnot 67, Richard Bony 63, Jean-Michel Boudon 92, Evelyne Boulongne 75, Anne-Marie Bracot 28, Victor Courties 75, Guy Deballe 75, Manuela Delahaye 75, Denis Duperthuy 74, Capucine Edou 75, Emmanuelle Fourneyron 33, Jean-Claude Gaillet 76, Pauline Gavrilov 75, Vincent Guibert 92, Dominique Lanza 69, Christophe Lavialle 45, Clément Lazarus 75, Stéphane Lovisa 75, Pierre Malvaud 75, Cécile Moutte 91, Pascal Nicolle 75, Thierry Occre 62, Charles Persoz 75, René Pichon 75, Magaly Simon 75, Benjamin Sire 75, Freddy Spira 75, Bruno Tackels 75, Loreto Maria Vargas 75

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Les signataires :

DOMERGUE-CLOAREC danielle (34725), LYONS-NOGUIER sylvie (13011), CARRÉ Daniel (75013), GOOSSENS paul (13008), VARRIN françoise (99), DEYRA Jacques (75011), RAYNAL Nicolas (75000), COBOS Mélanie (69200), HECKMANN ALAIN (84220), GOFFETTE Jérôme (69210), LEYGONIE Marc (34980), MEYNET Frédérique (74380), FRICHET FABRICE (25250), ROY yvette (80870), ROY henry (80870), CRESPIN Janine (75013), ARNOUX Pierre (75015), JANIN Annie (94470), MOULA KARIMDJY Fatéma (92160), LAMBERT dominique (31200), TORRES Nadine (34110), NSIMBA-DELEZAY Pierre-Henri (93000), GIRARDOT helene (45110), DE ARRIBA-SELLIER Nathan (Votre code postal), ALICOT DOMINIQUE (92160),